مسؤوليات مجلس التأمين الصحي التعاوني
جدول المحتويات
مسؤوليات مجلس التأمين الصحي التعاوني كثيرة ومتعددة كونه واحد من أهم الهيئات في دولة خادم الحرمين الشريفين المملكة العربية السعودية فيخضع المجلس تحت إشراف وزير الصحة ومجموعه من ممثلي عضوية وزارت حكومية أخرى،
وقد جاءت فكرة تأسيس مجلس التأمين الصحي التعاوني مزامنة مع رغبة حكومة المملكة العربية السعودية في توفير التأمين لأكبر قطاع من العاملين من السعوديين والوافدين وتقديم الخدمات الطبية لجميع قانط المملكة،
كما تتجه سياسة التأمين في المملكة إلى التعميم بحيث أن لا تصدر أي تأشيرات إلا في وجود وثيقة تأمين للقادم إلى السعودية أو الزائر لأراضيها، كما ألزمت أصحاب القطاع الخاص بالتعاقد مع شركات التأمين وعمل وثيقة تأمينه لكل عامل بها لضمان تقديم رعاية طبية مميزه له ولأفراد أسرته.
أعضاء مجلس التأمين الصحي التعاوني
- يترأس المجلس وزير الصحة السعودي.
- ممثل عن وكيل وزارة الداخلية.
- عضو من وزارة الصحة.
- عضو من وزارة العمل.
- عضو من وزارة المالية.
- عضو من وزارة التجارة.
- عضو من مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحه وزير التجارة.
- عضو من شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.
- عضو من القطاع الصحي الخاص.
- عضوان من القطاعات الصحية الحكومية الأخرى بالاتفاق مع قطاعاتهم وذلك من خلال وزير الصحة.
محاور مسؤوليات مجلس التأمين الصحي التعاوني
تتمحور مسؤوليات ومهام مجلس التأمين الصحي التعاوني في ثلاث محاور رئيسية وهي.
- الإشراف على تطبيق النظام في ما يخص الأمور المتعلقة بالتأمين الصحي.
- الإشراف والرقابة ومتابعة المجلس لشركات التأمين وسير عملها.
- الإشراف والرقابة على مقدمي الخدمات التأمينيك والتواصل مع المؤمن عليهم.
وسنتناول تلك المحاور تفصيلياً ويتم تطبيق تلك المحاور تحت إشراف الجهاز التنفيذي للمجلس والأمانة العامة للمجلس وتعمل الهيئة التنفيذية للمجلس على تنفيذ السياسات والإجراءات،
ويتم الإشراف المباشر على سير عمل التأمين الصحي بشكل مستمر لكافة أطراف النظام ودائما ما تحرص أمانة المجلس على العمل على حفظ حقوق المؤمن عليهم ومتابعته عمل شركات التأمين.
مسؤوليات مجلس التأمين الصحي التعاوني
-
الإشراف على تطبيق النظام:
- الرقابة على مدى شمولية التغطية التأمينية الصحية للمؤمن عليهم.
- تأهيل وتدريب شركات التأمين لتقديم خدمات التأمين الصحي.
- اعتماد مقدمي الخدمات الصحية.
- تحرير اللائحة المالية لإيرادات المجلس ومصروفاته.
- حل النزاعات الخاصة بالمطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين.
- يضع المجلس معايير للخدمات الطبية اللازمة لقيام شركات التأمين الصحي بسرعة الإستجابة على مقدمي الخدمة وتحملتكاليف العلاج.
- يمنح المجلس الاستثناءات لشركات التأمين الصحي فيما يخص التعاقد مع أطباء غير السعوديين وذلك للخرص على مدى التزام مقدمي الخدمة في حدود التغطية التأمينية
- يقوم المحلس بالتحقيق في الشكاوى التي تنشأ بين شركات التأمين والمؤمن عليهم وإحالة الشكاوى إلى لجنة مخالفات النظام.
- تحصيل قيمة الجزاءات المالية الخاصة بمخالفة أحكام نظام الضمان الصحي.
- ينسق المجلس مع الجهات الرقابية لتحديد المخصصات الفنية المتفق عليها وإلزام شركات التأمين بها.
- الإشراف على فائض عمليات التأمين وهي ما يسمى بصندوق الضمان الصحي التعاوني.
- يقوم أعضاء المجلس بمتابعة أقساط التأمين والموافقة لشركات التأمين على الأقساط التي تختلف قيمتها عن ما كانت قد قدمته الشركة.
- تفسير وتوضيح اللائحة التنفيذية.
- المحلس يختص بتحديد شركات التأمين المؤهلة والموثوق بها.
- نشر الجداول والبيانات الإحصائية سنويا للتأمين الصحي بالمملكة.
-
الإشراف والرقابة على شركات التأمين:
- سحب تأهيل الشركات من ممارسة أعمال التأمين الصحي في حالات القيام بالمخالفات المحددة.
- حماية مصالح المؤمن عليهم وذويهم وذلك وفقا لما تراه الأمانة العامة للمجلس.
- تعديل خطط العمل لشركات التأمين الصحي التابعه للمجلس والحصول من الجهة الرقابية الأخرى على المعلومات التي لها صلة بمسائل عمل التأمين الصحي كطلب النماذج التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في التواصل مع المؤمن عليهم.
- المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين الصحي في حدود سلطات المجلس والطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك.
- التحفظ على أي من يتم الشك بهم من المسئولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين الصحي، واتخاذ الإجراءات في حالة قيام أحد منهم بأي مخالفات.
- التواصل مع الجهات الرقابية الأخرى المسئولة عن التأكد من ملائمة الشركة وكمية رأس مالها وسلامة أصولها ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزامها نحو المؤمن عليهم.
- يضمن المجلس للمؤمن عليهم المحافظة على سرية المعلومات الخاصة بهم من قبل شركات التأمين ولا تستخدم إلا في الأغراض الرسمية المحددة من المجلس.
-
الإشراف والرقابة على مقدمي الخدمات:
- تحديد المقابل المالي للخدمات الصحية لشركات التأمين.
- تحديد المقابل المالي لإعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها.
- اقتراح عقود استرشادية بين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين،.
- تحديد الشروط الواجب توافرها في أماكن تقديم الخدمات الصحية وذلك للمتابعة والحفاظ على جودة الخدمات الصحية المقدمة وذلك بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية المؤهلة لذلك.
- مراقبة توافر المعايير و متطلبات الجودة وإلزام شركات التأمين بتقديم الخدمات المتفق عليها وفق وثيقة التأمين.
- تقييم العقود وإلغاء الخدمة في حالة القيام بأي مخالفات.
إقرء: